湘财正咨字〔2022〕第44号

优米体育足球医疗保障局

2021年度医保基金项目绩效评价报告

为进一步规范和加强财政资金的管理，提高财政资金使用绩效和管理水平，根据《中共中央 国务院关于全面实施预算绩效管理的意见》（中发〔2018〕34号）、《中共湖南省委办公厅 湖南省人民政府办公厅关于全面实施预算绩效管理的实施意见》（湘办发〔2019〕10号）、《湖南省预算支出绩效评价管理办法》（湘财绩〔2020〕7号）、财政部《项目支出绩效评价管理办法》（财预〔2020〕10号）、《县级预算支出绩效评价管理办法》（江永财发〔2021〕93号）及《优米体育足球财政局关于开展2022年重点绩效评价工作的通知》（江永财发〔2022〕33号）等文件要求，受江永县财政局委托，湖南财正会计师事务所成立绩效评价工作小组，对优米体育足球医疗保障局2021年度医保基金项目资金的使用管理情况及取得的效果开展重点绩效评价，现将有关情况报告如下：

一、项目概况

（一）项目单位基本情况

优米体育足球医疗保障局（以下简称“医保局”），统一社会信用代码：11431125MB1961866A；住所：中共优米体育足球委办公室；负责人：周圆娟。优米体育足球医疗保障局于2019年3月20日挂牌成立，根据《优米体育足球机构改革方案》，将优米体育足球人力资源和社会保障局的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险、新型农村合作医疗职责，优米体育足球发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责，优米体育足球民政局的医疗救助职责等整合，组建优米体育足球医疗保障局。

优米体育足球医疗保障局内设机构6个：办公室、规划财务和法规股、待遇保障股、医药服务管理股、医药价格和招标采购股、基金监管股。优米体育足球医保局机关行政编制5名，设局长1名副局长3名，实有机关人员5名，局长1名副局长3名。下设二级机构：优米体育足球医疗保障事务中心。中心核定编制31名，设主任1名，实有27名。

（二）项目基本情况

优米体育足球医疗保障局的医保基金主要有城乡居民基本医疗保险基金、城镇职工基本医疗保险基金、医疗救助基金、特殊人员医疗费、大病互助基金5类基金，其中城乡居民基本医疗保险基金、城镇职工基本医疗保险基金、医疗救助基金的基金基本情况如下：

1、城乡居民基本医疗保险基金

根据《中华人民共和国社会保险法》《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）《湖南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（湘政发〔2016〕14号）和《永州市人民政府关于印发<永州市城乡居民基本医疗保险实施办法>的通知》（永政发〔2016〕30号）等文件精神，城乡居民医保实行“市级统筹，分级管理”，市人民政府负责统一制定全市城乡居民医保政策和相关配套文件，下达县区城乡居民医保工作目标任务并纳入政府绩效评估，督查指导各县区城乡居民医保工作。城乡居民按年度一次性足额缴纳城乡居民医疗保险费，方可享受相应的医疗保险待遇。

2、城镇职工基本医疗保险基金

根据永州市人民政府关于印发《永州市城镇职工基本医疗保险实施办法》的通知（永政发〔2017〕12号）文件精神，城镇职工医疗保险按照市级统筹、属地管理、分级经办的原则，实行统一政策体系、统一业务流程、统一信息系统。城镇职工医疗保险由用人单位和职工按月共同缴纳，自缴费的下月起享受城镇职工基本医疗保险待遇；城镇灵活就业人员医疗保险费由参保人员按年缴纳，当年退休人员可按月缴纳。

3、医疗救助基金

根据《湖南省人民政府办公厅关于印发〈湖南省医疗救助办法〉的通知》（湘政办发〔2021〕62号）和《永州市人民政府办公室关于印发〈永州市医疗救助实施细则〉的通知》（永政办发〔2021〕23号）等文件精神，医疗救助是基本医疗三重保障的兜底保障制度，公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，通过政府资助困难群众参加城乡居民基本医疗保险，实施住院医疗救助和门诊医疗救助，最大限度防止困难群众因病返贫、因病致贫。

（三）项目立项情况

根据《社会保险基金财务制度》《永州市城乡居民基本医疗保险实施办法》《永州市城镇职工基本医疗保险实施办法》《永州市医疗保险基金拨付规程》等文件设立。

二、项目资金情况

（一）项目资金到位情况

2021年度优米体育足球医疗保障局城乡居民基本医疗保险和医疗救助基金共计安排预算资金13937.38452万元，到位资金12832.92452万元，资金到位率92.08%，两项目资金安排及到位情况具体如下：

1、2021年城乡居民基本医疗保险

截至2021年12月31日，优米体育足球医疗保障局城乡居民基本医疗保险各级财政安排资金共计12832.92452万元，具体明细如下：中央和省级共计安排专项资金12304.09444万元；市级财政下达预算资金133.9632万元；县级下达预算资金394.86688万元。截至2021年12月31日，全部到位，资金到位率100%。

中央和省级专项资金安排及到位具体明细如下表：

（单位：人民币万元）

注：湘财预〔2021〕269号指标文件下达的负指标是根据审计署和财政部湖南监管局检查扣减的2019年与2020年重复参保人数所作的资金扣回，按一定比例给予资金追加扣减。

2、2021年医疗救助基金

2021年医疗救助基金安排专项资金1,104.46万元，截至2021年12月31日，实际到位资金0.00万元；具体明细如下表：

（单位：人民币万元）                      

（二）项目资金使用情况

2021年度优米体育足球医疗保障局主要负责5类医保基金，分别为城乡居民基本医疗保险、医疗救助基金、城镇职工基本医疗保险基金、特殊人员医疗费、大病互助基金，2021年度5类医保基金共计收入25875.59755万元，共计支出17595.6379万元，具体明细如下：

1、2021年城乡居民基本医疗保险

截至2021年12月31日，优米体育足球医疗保障局2021年城乡居民基本医疗保险共计收入18911.79737万元；共计支出13789.613959万元，具体明细如下表：                    

（单位：人民币万元）

2、2021年城镇职工基本医疗保险基金

截至2021年12月31日，2021年职工基本医疗保险基金收入共计6362.843039万元，支出共计3143.131643万元；具体明细如下表：                            （单位：人民币万元）

3、2021年医疗救助基金

截至2021年12月31日，优米体育足球医疗保障局医疗救助补助共计收入383.78467万元，其中财政拨款收入382.6996万元（包含医疗救助专项资金370.2万元，该资金来源于湘财预〔2019〕359号文），利息收入1.08507万元。支出550.252263万元，列支在“业务活动费用-对个人和家庭的补助”科目。

4、2021年特殊人员医疗保险情况

截至2021年12月31日，2021年特殊人员医疗保险收入共计9.034763万元，支出共计52.25998万元；具体明细如下表：

（单位：人民币万元）

5、2021年大病互助基金情况

截至2021年12月31日，2021年大病互助基金收入共计208.137712万元，支出共计60.380056万元；具体明细如下表：

（单位：人民币万元）

（三）项目资金管理情况

职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、大病互助基金方面，优米体育足球医疗保障局参照永州市医疗保障局 永州市财政局 国家税务总局永州市税务局关于印发《永州市医疗保险基金财务管理制度（暂行）》的通知（永医保发〔2020〕43号），该财务管理制度对预算管理、收入管理、支付管理、结余管理、决算管理做出了明细规定。医疗救助基金参照永州市医疗保障局《关于进一步做好医疗救助工作的通知》（永医保函〔2019〕54号）以及优米app软件办公室转发县民政局等单位《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的意见的通知》（江永政办函〔2016〕18号）执行，制度对医疗救助对象范围、医疗费用支付范围、医疗救助方式和标准等做出明确规定。

三、项目组织实施情况

（一）项目管理制度建设情况

城乡居民医疗保险主要参照永州市人民政府关于印发《永州市城乡居民基本医疗保险实施办法》的通知（永政发〔2016〕30号），该文件对参保缴费、基金管理、医疗保险待遇等情况做出了具体规定。城镇职工基本医疗保险主要参照永州市人民政府关于印发《永州市城镇职工基本医疗保险实施办法》的通知（永政发〔2017〕12号），该文件对参保范围和对象、参保缴费管理、医疗保险待遇等方面做出了具体规定。

（二）项目组织实施情况

2021年度优米体育足球医疗保障局与17家医疗机构签订《永州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，为保障广大参保人员正常享受基本医疗保险待遇，促进医疗保险服务管理，维护医保基金安全，对定点医疗机构做了如下规定：

（1）在医疗服务管理方面：参保人员就医时（包括挂号、记账收费、出入院和转诊院等），定点医疗机构应对其身份与医疗保障身份凭证进行核验，发现证件无效、人证不符，不得进行医疗保障费用结算。定点医疗机构收治意外伤害参保人员住院时，如实记录受伤时间、地点、起因、过程、结果等，督促患者提供意外伤害相关证明材料，并在3个工作日内向经办机构或保险公司上报初审意见，经办机构或保险公司认定通过后方可纳入医保支付。定点医疗机构接收意外伤害异地就医参保人员住院时，须经参保地经办机构同意后方可纳入异地就医联网结算，对不符合条件的，应告知参保人员，不得纳入医保支付。

（2）在药品和诊疗项目方面：定点医疗机构应严格按照基本医疗保险药品目录，诊疗项目、医用材料目录及相关规定，以及本统筹地区的支付标准，为参保人员提供合理、必要的医疗服务，超出目录和标准范围的费用，优米体育足球医保局不予支付。定点医疗机构应以降低参保人员个人负担原则，向参保病人提供三个目录内的治疗项目，确因病情需要使用部分自费或全自费的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务项目时，须逐项填写《永州市医保病人自负项目签字同意书》，由病人或病人家属签字确认后方能使用（术中用药可事后补签）。公立医疗机构应优先采购使用国家基本药物和通过一致性评价的药品，采购药品必须通过省药集中采购平台采购，不得线下采购和非规定渠道采购药品。确因临床用药需要，又不能实现在省采购平台上采购的药品，公立医疗机构在征得市医保部门同意后，方可按相关法律法规的规定和程序在平台外采购药品。定点医疗机构应优先使用中选药品、耗材，中选药品使用量不低于年度内同通用名、同剂型、同规格药品总用量的80%，并实行零差价销售。定点医疗机构不得以费用总额、药占比、药事委员会评审等理由，影响国家、省、市中选药品的采购和合理使用。

（3）在医疗费用结算方面：定点医疗机构对健康扶贫对象应当落实国家、省、市有关健康扶贫政策，对医疗救助对象应当落实国家、省有关医疗惠民政策，并按有关规定减免相关费用，实施合理用药、合理诊疗以及开展医疗服务。对健康扶贫对象住院医疗费用结算实行基本医疗保险、大病保险、医疗救助等按省市有关规定实施。定点医疗机构按照有关文件规定做好按病种付费管理，并在本院醒目位置公布病种包干结算费用标准，认真做好按病种付费相关政策的宣传工作。定点医疗机构在每月5日前将上月参保人员的结算信息和医疗费用结算申报汇总表等资料上报至优米体育足球医疗保障局，并按有关规定留存相关资料备查。优米体育足球医疗保障局通过智能审核、人工复审和组织第三方专家评审等方式对定点医疗机构申报的医疗费用进行审核，优米体育足球医疗保障局若发现申报费用有不符合医疗保障支付规定的，及时告知定点医疗机构并说明理由。优米体育足球医疗保障局按有关规定对定点医疗机构申报的医疗费进行审核、结算，按规定及时支付应付金额的95%，预留5%作为质量保证金。优米体育足球医疗保障局可根据医疗保障政策和本协议的约定对定点医疗机构进行考核，考核结果与本年度保证金返还、年终清算、次年总额分配等挂钩。

2022 年5月19日，优米体育足球医疗保障局向永州市医疗保障局《关于2021年协议医疗机构年终清算的请示》，优米体育足球医疗保障局根据市相关文件精神及服务协议规定，对2021年17家协议医疗机构制定了基金清算方案，对考核优秀及良好的定点医疗机构，超总额费用10%（含）以内的超出部分由医保部门和定点医疗机构各承担50%，超出10%以上部分由定点医疗机构承担80%，医保部门承担20%。考核一般及不合格的定点医疗机构，拒付全部总额费用。2021年度考核得分85分以上的协议医药机构，全额返还当年度预留金，考核结果为85分以下的协议医药机构，较基准分数线85分，每下降1分，扣减当年年度预留金的1%。17家协议医疗机构考核结果显示：14家协议医疗机构均未超过年初核定费用，以及考核分数在85分以上，未进行扣款；3家协议医疗机构因考核分数低而被扣款，具体明细如下：①优米体育足球现代医院扣款93,810.74元，源于贫困人口住院占比核定为54%，而现代医院贫困人口占比58%，贫困人口超人次扣款金额93,197.38元，另外现代医院2021年度考核得分84.5分，扣款金额613.35元；②优米体育足球博爱医院扣款8,902.90元，源于优米体育足球博爱医院2021年度考核得分81.4分，扣款金额8,902.90元；③千家峒卫生院扣款262.12元，源于千家峒卫生院2021年度考核得分83.29分，扣款金额262.12元。

2021年度优米体育足球医疗保障局有42家定点零售药店，为加强基本医疗保险个人账户管理，优米体育足球医疗保障局对定点零售药店做了如下规定：

（1）在服务管理方面：定点零售药店购入药品要求保存真实完整的药品购进记录，按规定建立健全药品的进销存台账，使用规范的专用收据并留存销售凭证。要做到账账相符，账实相符。药品购进记录应当包含购入发票、随货同行单、名称、规格、剂型、产地、批准文号、数量、价格等，确保其可追溯性，优米体育足球医疗保障局可以根据医疗保障管理的需要查阅调取上述资料信息。药品陈列要符合药品分类管理的规定，且功能分类明晰，分类标识及价格标牌规范、清晰。定点零售药店在经营许可范围内销售“生活用品”或“普通食品”等医保政策规定不予刷卡支付的商品时，设立专柜摆放在药店内不显眼处，并明确标识为“非医保刷卡区”。定点零售药店所有销售药品价格必须明码标价，及时更新调整价格，并为参保人员提供医药费用详细单据。销售国家、省、市集中带量采购药品，加价不得超过中选价格的15%，对同一社保卡（医保卡）同一天单次刷卡或累计刷卡购药金额2000元（含）以上的，定点零售药店应当做好参保人或代购人姓名、单位、联系电话等登记，并附消费明细单，保证其真实性。

（2）在费用结算方面：定点零售药店应及时、准确汇总各类医疗保险服务报表、对账单等给到优米体育足球医疗保障局，在每月10-20日（节假日不顺延）持上月城镇职工医疗保险对账单到优米体育足球医疗保障局对账审核结算并开具发票。为了不影响其他定点零售药店结算支付，乙方凡因结算资料缺失、错误而影响当月结算的，均于下月结算时一并处理。优米体育足球医疗保障局当期按定点药店发生费用的95%进行结算，余下5%作为预留金，根据年度监督管理和考核得分情况，对预留金按比例进行年度结算。

四、项目绩效目标设立情况

优米体育足球医疗保障局年度绩效目标为完成各项任务，具体绩效目标设立情况如下表：

五、绩效评价工作情况

我所受优米体育足球财政局委托，成立重点绩效评价工作小组并于2022年7月26日进驻优米体育足球医疗保障局，对优米体育足球医疗保障局“2021年度医保基金项目”的专项资金开展绩效评价工作。

我所组织开展重点绩效评价的主要方式有:

一是听取汇报、查阅资料。详细了解项目的相关政策规定、项目设立依据、绩效目标设置及政策实施环境等基本情况。

二是前往项目实施的具体科室，查看相关项目实施过程资料，对项目实施及管理情况进行充分了解。

三是组织实地查看并组织问卷调查。为充分了解重点资金使用绩效，我所绩效评价小组成员跟随优米体育足球医疗保障局相关负责人到3家定点医疗机构、2家定点药店，查看医保宣传、医保报销流程的情况是否与相关医保报销政策是否相符，并针对重大疾病医疗救助者、城乡居民医疗保险的参保人员住院就诊报销者进行电话访谈做问卷调查，共计有效访谈问卷45人。

四是通过对相关资料进行综合分析得出结论。按照确定的评价指标和标准，结合现场评价情况，得出评价结论，形成绩效评价报告。

六、项目绩效完成情况及评价结论

（一）项目主要产出

1、数量指标方面

根据单位提供的2021年度《城乡居民基本医疗保险参保人员情况》，2021年度优米体育足球城乡居民医疗保险参保人数228298人，其中成年人169367人；中小学生儿童58931人。

根据单位提供的2021年度《参加职工基本医疗保险人员及特殊人员情况》，2021年度参加城镇职工医疗保险人员14547人，其中：在职职工9407人，退休人员5140人。

2、质量指标方面

根据单位提供的《2021年项目支出绩效目标表》，2021年度城镇职工参保人数年度指标值为15593人，2021年度实际参保人数为14547人，城镇职工参保率为93.29%；2021年度城镇职工参保人数年度指标值为228739人，2021年度实际参保人数为228298人，城乡居民参保率99.80%。

3、成本指标方面

根据单位提供的2021年度《职工基本医疗保险费征缴情况表》，2021年度职工基本医疗保险费缴费基数总额57,523.00万元，单位缴纳5,005.00万元，单位缴纳占比8.70%，个人缴纳1,150.00万元，个人占比2.00%。

（二）项目主要效益

在专项行动方面：优米体育足球医疗保障局积极参加全市开展“打击欺诈骗保维护基金安全”专项行动；开展“医技诊疗项目”专项检查，对凝血常规分解收费、肝功能常规、电解质常规等医技诊疗项目进行检查，为基金挽回7.41万元损失。加大日常稽查、整改力度，对“医院跨级别用药、物价标准不明”和省市检查中提到的“分解收费、串换收费”及经办机构交叉检查交办问题全部整改到位。运用“互联网+”思维做好线上监控。通过大数据比对，发现死亡后仍享受门特待遇15例，个人重复报账人员9例，个人“重复报账”的9例医保基金3.64万元已成功追回，死亡后仍享受门特待遇12例的医保基金0.49万元剩余3例正在积极追缴。

在服务群众方面：①深化最多跑一次改革。8 月份起县政务中心医保业务经办窗口全部改为综合窗口，减少群众办事等待时间；医保事项在省定最多跑一次的规范标准基础上，材料实现了再精简20%以上，时间再缩短50%以上。②持续开展“五进”微服务，发放宣传单23万份，接受群众咨询近两千人次，现场办理特门98人次，送药169人次。③优米体育足球2021年上半年城乡居民高血压、糖尿病门诊（以下简称“两病”门诊）用药保障人数19248人（卫健部门提供“两病”健康管理人数为18544人），“两病”门诊合计保障人数占比为103.80%，是永州市仅有两个100%完成的县区之一，圆满完成了“两病”门诊用药保障全覆盖任务。

在部门联动方面：优米体育足球在县委、县政府领导下建立了良好的部门沟通机制，不定期调度医保工作，解决困难。如专项整治行动方面县纪委监委、公安、卫健积极参与；特门审批方面县人大、政协、县纪委监委、卫健等单位每季度到场指导；巩固脱贫攻坚与乡村振兴有效衔接工作中，县民政、乡村振兴、残联等部门适时加强信息对接，确保了医保工作有条不紊顺利开展。

医疗救助方面：根据单位提供的2021年度《医疗救助情况表》，2021年度医疗救助资助参加基本医疗保险人数11886人。2020年度医疗救助资助参加基本医疗保险人数9944人，医疗救助资助参加基本医疗保险人数增长19.53%。2021年度住院救助人次数5168人次，2020年度住院救助人次数3829人次，住院救助人次数增长34.97%。2021年度门诊救助人次数681人次数，2020年度门诊救助人次数0人次数，救助人次数增长100%。

（三）项目满意度

绩效评价小组通过电话访谈对医疗救助的重特大疾病医疗救助者进行电话访谈，共计访谈人数42人，其中有效访谈20人。经统计满意度访谈结果，重特大疾病医疗救助者满意度为91.25%；其次对城乡居民医疗保险项目主要受益人员进行电话访谈，共计访谈人数47人，其中有效访谈25人。经统计满意度访谈结果，城乡居民医疗保险满意度为90.00%。

七、绩效评价结论及指标分析

（一）绩效评价结论

根据该项目资金绩效评价指标体系和绩效检查情况，我所绩

效评价工作小组进行了综合评估，该项目整体绩效分值100分，实得90.60分，评价等级为“优”。（具体评分情况见附件）。

（二）绩效指标分析

2021年度医保基金绩效评价得分表

1、决策指标总分（22分）。评价得分21.00分，扣1分。扣分原因为：经济效益指标的设置未细化、量化，扣1分。

2、过程指标总分（18分）。评价得分13分，扣5分。扣分原因为：①优米体育足球医疗保障局医疗救助的部分记账凭证不准确，扣0.5分；②部分医疗收费票据开票不合规，扣0.5分；③个别发票开具非单位全称，扣0.5分；④医疗救助部分特重大疾病人员，其医院结算单存在入院、出院第一诊断为空，扣0.5分；⑤医疗救助部分特重大疾病人员的病种不在救助范围内，扣1分；⑥优米体育足球医疗保障局未针对自身项目情况制定专项资金管理办法，扣1分；⑦项目先实施后签订合同，扣1分。

3、产出指标总分（30分）。评价得分28.60分，扣1.40分。扣分原因为：①2021年度城镇职工医疗保险人员占比计划完成人数的93.29%，实际完成情况低于指标值的10%扣1分，该项扣0.7分；②2021年度城镇职工医疗保险人员参保率93.29%，实际完成情况低于指标值的10%扣1分，该项扣0.7分。

4、效益指标总分（30分）。评价得分28分，扣2分。扣分原因为：一是重特大疾病医疗救助者对医疗救助项目实施效果的总体满意度为91.25%，扣1分；二是城乡居民医疗保险项目主要受益人员对城乡居民医疗保险项目实施效果的总体满意度为90.00%，扣1分。

八、存在的主要问题及建议

（一）存在的主要问题

1、部分绩效目标设立未细化、量化

经济效益指标的三级指标内容为城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险参保人员缴费后享受：1、个人账户；2、特殊病种特殊门诊待遇；3、住院报账待遇，未具体指明具体待遇是什么；社会效益指标的三级指标内容为城镇职工医疗保险100% 、城乡居民医疗保险100%，未指明具体内容是什么。不符合《湖南省预算绩效目标管理办法》第十四条“绩效目标编制应当符合以下要求：（一）指向明确（二）细化量化（三）合理可行（四）相应匹配”的规定。

2、财务管理欠规范

一是记账科目不准确。经抽查优米体育足球医疗保障局医疗救助的2021年2月第5号凭证，支付2021年度民政特困、社会兜底和重残参保缴费资助1,510,600.00元，通过银行转账支付，而记账为借方科目为“业务活动费用”；贷方科目为“库存现金”。不符合《中华人民共和国会计法（1999修订）》（中华人民共和国主席令[第二十四号]）第二章第十七条：“各单位应当定期将会计账簿记录与实物、款项及有关资料相互核对，保证会计账簿记录与实物及款项的实有数额相符、会计账簿记录与会计凭证的有关内容相符、会计账簿之间相对应的记录相符、会计账簿记录与会计报表的有关内容相符。”。

二是部分医疗收费票据开票不合规。经抽查优米体育足球城乡居民医保基金的凭证，优米体育足球医疗保障局在支付部分医疗机构新冠状病毒疫苗接种费、住院费、门诊费时，部分定点医疗机构未按实际发生事项开具对应的收费票据，具体明细如下：

①经抽查优米体育足球城乡居民医保基金2021年5月第66号凭证，支付4月份新冠状病毒疫苗接种费99,620.00元，发放至5家卫生院，其中有4家单位开具收据为湖南省医疗住院收费票据，合计金额为95,800.00元，分别为优米体育足球潇浦镇卫生院45,980.00元、优米体育足球桃川中心卫生院39,830.00元、优米体育足球潇浦镇允山卫生院5,200.00元、黄甲岭卫生院4,790.00元，医疗机构应开具门诊收费票据。

②经抽查优米体育足球城乡居民医保基金2021年3月第39号凭证，支付桃川卫生院住院费、门诊费483,653.73元，其中门诊费264,019.81元，而2021年2月26日优米体育足球桃川中心卫生院开具的收据为湖南省医疗住院收费票据，开具金额为264,019.81元，门诊费应开具门诊收费票据。

上述情况不符合财政部 卫生部关于印发《医疗收费票据使用管理办法》的通知（财综〔2012〕73号）第十条：“医疗机构为门诊、急诊、急救、体检等患者提供医疗服务取得下列医疗收入，应当使用门诊收费票据：（一）诊察费；（二）检查费；（三）化验费；（四）治疗费；（五）手术费；（六）卫生材料费；（七）药品费，包括西药费、中草药费、中成药费；（八）药事服务费；（九）一般诊疗费；（十）其他门诊收费。门急诊留院观察患者收费使用门诊收费票据。”

三是个别发票抬头开具不规范。经抽查优米体育足球城乡居民医保基金2021年1月19号凭证，优米体育足球医疗保障局向江永现代疼痛专科医院合伙企业（普通合伙）结算一站式住院医疗费122,437.39元，2021年1月19日开具5张增值税普通发票，发票合计开具金额122,437.39元，发票抬头应开具优米体育足球医疗保障局，实际开具的抬头为“江永现代疼痛专科医院合伙企业（普通合伙）”。

3、医疗救助者信息不对称以及定点医疗机构签订协议欠规范

（1）部分医疗救助对象信息不完整。经抽查优米体育足球医疗保障局医疗救助的2021年7月第1号凭证，支付2020年特殊人员特重大疾病医疗救助149人562,172.65元，查看其医疗救助对象相关医院结算单时，发现部分医疗救助对象信息不完整，无法判断医疗救助对象是否符合救助范围，具体如下：

①医疗救助程某兰5,000.00元，程某兰在福州市第二医院在2020年10月5日至2020年12月16日先后三次住院，住院总费用90,178.82元，其《湖南省（跨省）社会医疗医疗保险异地就医医疗费用结算单》入院、出院第一诊断为空。

②医疗救助蒋某养5,000.00元，蒋某养在2019年12月30日至2020年2月18日期间在中国人民解放军联勤保障后勤部队医院住院1次，住院总费用145,294.94元，其《湖南省（跨省）社会医疗医疗保险异地就医医疗费用结算单》入院、出院第一诊断为空。

（2）部分医疗救助对象的病种与不在重特大疾病救助范围内。经抽查优米体育足球医疗保障局医疗救助2021年7月第1号凭证，支付2020年特殊人员特重大疾病医疗救助149人562,172.65元，查看其医疗救助对象相关医院结算单时，发现部分医疗救助对象的病种与不在重特大疾病救助范围内，具体情况如下：

①医疗救助周某5,000.00元，周某在2020年3月1日至2020年3月6日期间在其他市外医院住院1次，住院总费用138,179.72元，其中个人自付44,164.77元，出院诊断为极低体重儿。

②医疗救助何某进4,716.70元，何某进在2020年10月9日至2020年12月10日期间先后住院3次，住院总费用132，869.43元，出院诊断为肺炎。

③医疗救助义某新4,115.67元，义某新在2020年1月16日至2020年3月16日期间先后住院3次，住院总费用87,452.09元，其中在优米体育足球上江圩中心卫生院、优米体育足球人民医院诊断为慢性支气管炎，在中南大学湘雅二医院诊断为腹部肿物。

④医疗救助何某凡5,000.00元，何某凡在2020年3月29日至2020年8月7日期间先后住院4次，住院总费用128,271.35元，在中南大学湘雅二医院诊断为系统性红斑狼疮。

⑤医疗救助朱某树5,000.00元，朱某树在2019年12月23日至2020年9月29日期间，先后多次住院，住院总费用99,677.08元，在优米体育足球人民医院诊断为糖尿病、肺炎；在永州职业技术学院附属医院诊断为老年性白内障；在优米体育足球桃川中心卫生院诊断为下肢皮肤感染。

上述情况不符合湖南省财政厅 湖南省民政厅 湖南省人力资源和社会保障厅湖南省卫生和计划生育委员会中国保险监督管理委员会湖南监管局《关于贯彻落实国办发〔2015〕30号文件进一步做好全省医疗救助工作的通知》（湘民发〔2015〕25号）第二点第（三）点：“完善住院救助。重特大疾病住院救助。优先将儿童先天性心脏病、儿童白血病、乳腺癌、宫颈癌、肝移植、肾移植、恶性肿瘤、重性精神病（精神分裂、分裂性感情障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致的精神障碍、严重精神发育迟滞）、艾滋病机会性感染等9种疾病纳入重特大疾病救助范围。”

（3）项目先实施后签订合同。2021年5月8日优米体育足球医疗保障局与优米体育足球现代疼痛专科医院签订《永州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，合同签订时间为2021年5月8日，而协议有效期自2021年1月1日至2021年12月31日。

（4）优米体育足球医疗保障局未根据定点医疗机构经营性质签订《永州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》。2022年8月3日，绩效评价组人员跟随优米体育足球医疗保障局相关负责人到江永现代疼痛专科医院（民营医院）查看医院药品采购以及库存情况，发现江永疼痛专科医院未在湖南省药品分类采购交易系统采购药物，主要是自行采购。原因系优米体育足球医疗保障局要求公立医疗机构全部在湖南省药品分类采购交易系统采购药物，鼓励其他医保协议机构和零售药店自主参加药品采购。优米体育足球医疗保障局未根据定点医疗机构经营性质签订《永州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》。

上述情况不符合优米体育足球医疗保障局与优米体育足球现代疼痛专科医院签订《永州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》的第三十八条：“加强国家、省、市集中带量采购中选药品、耗材管理。乙方应优先使用中选药品、耗材，中选药品使用量不低于年度内同通用名、同剂型、同规格药品总用量的80%，并实行零差价销售。乙方不得以费用总额、药占比、药事委员会评审等理由，影响国家、省、市中选药品的采购和合理使用。1、乙方要按规定要求采购使用国家、省、市中选药品、耗材，根据中标价格和下达的年度约定采购量与中选药品、耗材生产企业和配送企业签订购销合同。2、一个年度为一个药品采购周期，在一个采购周期内，乙方必须完成中选药品、耗材约定采购量的采购工作。

3、乙方不得以任何形式和理由，对上述药品、耗材组织二次议价或以各种名目要求企业返点、返款、赠物。4、乙方应将药品、医用耗材收支纳入预算管理，药品、高值耗材执行省采购平台在线结算集中支付政策，实现货款在线结算。按照集采政策和购销合同规定期限及时结算支付中选药品、医用耗材企业货款。5、乙方在收到甲方的预付医保基金后，20个工作日内将相应药品、耗材款拨付中选药品、耗材配送企业，并应当在购销合同期结束后3个月内，配合完成医保预付资金的结算、清算。6、乙方采购使用国家、省、市中选药品和医用耗材情况纳入年度考核内容。”

4、绩效目标完成情况未达目标

根据单位提供的2021年度《参加职工基本医疗保险人员及特殊人员情况》，2021年度参加城镇职工医疗保险人员14547人，而2021年度城镇职工医疗保险人员缴费人数年度指标值为15593人，实际参保率93.29%。

5、专项资金管理制度不健全

优米体育足球医疗保障局主要参照永州市医疗保障局 永州市财政局 国家税务总局永州市税务局关于印发《永州市医疗保险基金财务管理制度（暂行）》的通知（永医保发〔2020〕43号）来管理职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、大病互助基金方面，医疗救助基金参照永州市医疗保障局《关于进一步做好医疗救助工作的通知》（永医保函〔2019〕54号）以及优米app软件办公室转发县民政局等单位《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的意见的通知》（江永政办函〔2016〕18号）执行，优米体育足球医疗保障局未针对自身情况制定各类基金专项资金管理办法。

（二）相关建议

1、提高绩效目标管理意识

按照“谁申请资金，谁设定目标”的原则，预算部门及其所属单位对绩效目标的填报负责，并将绩效责任明确到人。项目单位在编制项目绩效目标时应将各绩效目标细化、分解为清晰、可衡量的绩效指标，在编制项目预算的同时编制绩效目标，实现绩效目标与预算编制一体化。

2、加大财务管理，规范会计核算

严格执行财务制度的规定，加强监管，定期将会计账簿记录与实物、款项及有关资料相互核对，保证会计账簿记录与实物及款项的实有数额相符、会计账簿记录与会计凭证的有关内容相符、会计账簿之间相对应的记录相符、会计账簿记录与会计报表的有关内容相符。

3、加强财务审核，严格项目资金支付

会计机构、会计人员必须按照国家统一的会计制度规定对原始凭证进行审核，在进行结账前，应取得原始凭证并严格审核后才予以资金支付，对不真实、不合法的原始凭证有权不予接受，并向单位负责人报告。

4、规范资助救助，确保公平

医疗救助工作经办人员应严格按规定的对象范围、病种范围、救助比例和工作程序开展救助，不得超范围、超标准和超越程序违规救助；未实行“一站式”即时结算，而采用传统申报审批的救助对象，均应录入医疗救助信息管理系统核算救助金额。申请重特大疾病医疗救助对象名单应在其村（社区）公示栏公示，接受社会监督。凡弄虚作假、徇私舞弊，故意骗取医疗救助资金的，将按有关规定实行追责；构成犯罪的，移交司法机关追究法律责任。

5、加强合同管理，规范合同签订审核

优米体育足球医疗保障局与定点医疗机构签订相关医疗服务协议时，医疗服务协议内容应根据不同性质的医疗机构有所不同，与定点医疗机构签订相关协议应在有效期限前签订，加强合同的管理，规范合同签订审核。

6、健全专项资金管理制度

优米体育足球医疗保障局应根据省、市各类基金相关管理制度，结合优米体育足球医保基金的实际情况，系统的制定各类医保基金专项资金管理办法，健全专项资金管理制度，更加规范各类医保基金的实施，使医保基金资金发挥出最大的效益。

附件：2021年度医保基金项目绩效评价指标评分表

湖南财正会计师事务所（普通合伙）   中国注册会计师：

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二〇二二年十一月十五日